[양 식] 1. 세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 사업 – 혁신사업육성 신청서

세종 자율주행실증 규제자유특구(비R&D)사업 - 혁신사업육성 지원신청서
1) 과제명
2) 신청 프로그램	지원프로그램	공급기업명				지원내용						지원금액 (천원)				기업부담금 (천원)
	합 계
3) 신청기업 기본정보	기업명								대표자명
	주소	( )
	법인등록번호								사업자번호
	설립일								KSIC 코드
	업태/업종명								주생산품
	실무담당자			직위							이메일
											사무실
											휴대폰
4) 수행기간	2019. 08. ~ 2019. 12.(당해년도)
5) 신청기업 일반현황	연도		2016년					2017년							2018년
	매출액		백만원					백만원							백만원
	수출액		천$					천$							천$
	종업원 수		명					명							명
6) 지식재산권 보유현황	구분		특허		실용신안					상표권			디자인				프로그램
	출원(건)
	등록(건)
7) 표준인증 보유현황	인증명												국가				취득일자
⌜세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 지원사업 - 혁신사업육성⌟과 관련하여 붙임과 같이 사업을 성실히 수행하고자 사업계획서 및 제반 서류를 제출합니다. 2019년 월 일 기 업 명 : 대 표 : (인) 재단법인 세종테크노파크 원장 귀하

신청서 작성 요령
1) 과제명 : 수행하고자 하는 과제를 구체적으로 작성 ㅇ (예시) 자율주행산업 국내외 시장 및 제품 관련 기술의 시장 경쟁력 조사 등 2) 신청 프로그램 : 맞춤형 기업지원, 실증사업지원 분야의 구체적인 지원 내용 작성 ㅇ 지원금 및 기업부담금은 100% 현금 기준이며, 기업부담금은 지원금의 10% 이상으로 작성 ※ 부가가치세를 제외 한 금액으로 기재하며, 총사업비(지원금 + 기업부담금)에 대한 부가가치세는 신청기업이 부담 ㅇ 지원금은 최대 4,000만원이며, 선정 평가시 사업비 적정성을 판단하여 조정될 수 있음 ㅇ 공급기업이 없는 경우(전시회 참가, 세미나 등) 사업계획서상 구체적인 계획 및 소요예산 작성 ※ 전시회의 경우 부스참가비, 홍보비용(현수막, 카탈로그 제작) 등이 지원 되며, 여비(항공료, 숙박비) 등은 지원 불가함 3) 신청기업 기본정보 : 공란 없이 상세한 업체 현황을 기재, 지면이 부족한 경우 별첨 가능 - 붙임1. 세종 국가혁신융복합단지 지구지정 참조 - 붙임2. 자율주행서비스산업 관련 KSIC 코드 참조하여 기재 4) 수행기간 : 사업 선정시 협약일 기준으로 재작성 예정 5) 신청기업 일반현황 ㅇ 매출액 : 최근 3년 간 기업 매출액 기재, 단위는 백만원 ㅇ 수출액 : 최근 3년 간 수출금액 기재, 단위는 천불(모기업 통한 수출은 제외) ㅇ 종업원수 : 4대 보험 가입 기준 종업원 수 기재(생산직 포함) 6) 지식재산권 보유현황 : 신청서와 함께 관련 증빙서류 제출 7) 표준인증 보유현황 : 신청서와 함께 관련 증빙서류 제출 ※ 사업계획서는 30page. 내외로 작성 (‘작성요령’은 삭제) 제시된 사업계획서 양식을 참고로 하되, 필요시 수정 가능

[양 식] 2. 세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 사업  - 사업계획서 양식

세종 자율주행실증 규제자유특구

(비R&D) 지원사업

- 혁신사업 육성지원 -

「○○○○○○○○○○○(과제명 기재)」

사업계획서

2019.  .  .

(기업명 기재)

1. 사업 지원개요

1-1. 기업 현황

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 수요기업 현황에 대해 구체적으로 기술

1-2. 제품(기술)의 개요

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 수요기업의 제품(기술) 및 아이디어에 대한 개괄적인 소개 ※ 개발제품(기술)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지(개략도 포함)등 상세내용 구체적으로 기술 ※ 목표시장 정의 및 시장규모 구체적으로 기술 ※ 사업다각화의 경우 : 상기 내용을 포함한 사업다각화 모델의 개요 기술

1-3. 지원의 필요성

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 현재 사업화의 애로사항에 대한 해결방안으로서 지원사업의 필요성 기술 ※ 수익창출 가능성 및 수요예측 ※ 사업다각화의 경우 : 상기 내용을 포함한 사업다각화의 필요성 기술

2. 사업의 목표 및 내용

2-1. 사업목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업목표 등을 정량적, 정성적 목표기재(구체적으로 작성) ※ 지원의 필요성, 활용계획, 지원분야별 연계방안 등 기재 ※ 사업의 목적 및 필요성 : 해당사업의 전후관계(로드맵)을 명시하고 본사업을 수행하기 전과 수행한 후의 효과성에 대해 도식화

2-2. 세부 사업내용 및 추진전략

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 지원사업의 세부내용과 추진전략을 구체적으로 서술 ※ 공급기관(업)의 선정 및 운영계획이 있을시 별도로 내용을 서술

2-3. 추진일정

추진 내용	공급기관(업)	2019년도(월별로)																							비고
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. 성과활용계획 등	-

3. 성과목표 및 기대효과

3-1. 성과목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업화 성공에 따른 성과목표를 필수지표, 자율지표로 구분하여 지표별 목표의 산출근거, 성과목표 달성을 위한 성과관리전략을 기재 ※ 자율지표는 본 지원사업을 통해 기대되는 사업화 성과에 대해 작성(1개 이상 작성)

지표명		지표 세부내용	목표치	목표 산출근거
필수	고용효과	고용 증가율	(%)	전년대비 총고용 인원 증가율(%)
		신규 고용인원수	(명)	인원 수
	매출효과	매출액 증가율	(%)	전년대비 총매출액 증가율(%)
		매출 증가액	(천원)	전년대비 총매출액 증가액(천원)
자율		(예시) 해외시장 수출계약서
		(예시) 판매(납품) 계약서

3-2. 기대효과

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업화 성공에 따른 기대되는 성과를 기재

3-3. 활용방안

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사후 활용방안 기술

4. 사업비 세부사용계획

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업부담금은 정부지원금의 10% 이상 작성 ※ 부가세는 신청기업에서 별도 부담함 ※ 소요비용에 대한 구체적인 산출근거를 작성 ※ 세부사업내용별 금액 한도는 없으며, 선정평가시 적정성을 판단하여 조정될 수 있음

4-1. 사업비 총괄

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금	기업부담금	총사업비
사업비

4-2. 세부 집행내역

(단위 : 천원)

구 분	세부지출내역	소요금액	구성비	비고
합 계

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업(수혜기업)의 내부인건비, 내부운영비는 계상할 수 없음 ※ 세부집행내역은 사업기간동안 집행될 모든 금액에 대하여 상세하게 작성 ※ 공급기업이 없는 경우(전시회 참가, 세미나 등) 사업계획서상 구체적인 계획 및 소요예산 작성 ※ 전시회의 경우 부스참가비, 홍보비용(현수막, 카탈로그 제작) 등이 지원 되며, 여비(항공료, 숙박비) 등은 지원 불가함

[양 식] 3. 신청자격 확인서 (신청기업 제출 필수)

세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 지원사업 지원 신청자격 확인서
확인내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도(휴, 폐업 중인 기업 포함)
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 ※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 ※ 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업 자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다.
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외
▸최근결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부)
▸신청된 기술사업화계획이 기 사업화 상품이거나, 기 지원된 과제와 유사·중복의 경우
위의 과제수행을 위해 신청자격 확인서를 제출하며, 허위로 작성, 제출한 경우 지원취소 및 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 신청기업명 : 대표자 : (인)

[양 식] 4. 정보활용동의서 (신청기업, 공급기관(업) 제출 필수)

수요(공급)기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
당사는 세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 지원사업의 혁신사업육성 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 전담기관, 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2019년 월 일 기업명 : 대 표 자 명 : (인) 재단법인 세종테크노파크 원장 귀하

[양 식] 5. 참여 확약서 (신청기업 제출 필수)

참 여 확 약 서

「세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 지원사업 - 혁신사업육성 지원」에 참여한 당 기업은 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2019. 00. 00.

대표자 :	(인)

(재)세종테크노파크 원장   귀하

[양 식] 6. 중복지원금지 확약서 (신청기업 제출 필수)

중복지원금지 확약서

『세종 자율주행실증 규제자유특구 (비R&D) 지원사업 – 혁신사업육성 지원』 참여한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부지원사업과 중복지원하지 않겠으며, 아울러 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2019. 00. 00.

대표자 :	(인)

(재)세종테크노파크 원장 귀하

[양 식] 7. 공급기관(업) 기본정보 작성 양식 (공급기관(업) 제출 필수)

공급기관(업) 기본정보

공 급 기 업 (관) 현 황	업 체 명			사업자등록번호
	대표자명			주요업무
	설립일자			홈페이지 주소
	주 소
	대표전화
	F A X			실무담당자
	E-mail			실무담당자 휴대폰
	2018년 매출액	백만원		직원 수(제출일 기준)
	수행 세부분야
공급기관(업)으로서 타 공급기관(업)과의 차별성
수요 기업과의 약속, 전문기관으로써 서비스 제공전략
번호	성 명	전문분야	역할		주요학력(졸업년도)		주요경력(2개이내)
1
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공 급 기 관 (업)   대표                    (인)